La Unidad de Calidad del Hospital Universitario Infanta Cristina tiene como misión impulsar, coordinar y apoyar la mejora continua de la atención sanitaria, contribuyendo a que el hospital sea una organización más segura, eficiente, orientada al paciente y basada en resultados.
Nuestro papel es acompañar a los profesionales, servicios y unidades en el desarrollo de herramientas de calidad, seguridad del paciente, gestión por procesos, indicadores, auditorías, documentación y mejora continua.
La Unidad de Calidad está formada por un equipo multidisciplinar en el que participan profesionales con experiencia clínica y técnica, que actúa como apoyo y asesoramiento para el conjunto del hospital. La Unidad está a disposición de todos los profesionales del hospital para resolver dudas, orientar en la mejora de los procesos y contribuir a que el trabajo diario se desarrolle en un entorno cada vez más seguro, organizado y orientado a la excelencia.
La calidad no es solo una certificación ni un requisito documental: es una forma de trabajar que ayuda a mejorar la asistencia, reducir riesgos, ordenar los procesos y aprender de los resultados.
Misión de la Unidad de Calidad
Entre sus funciones principales se encuentra el apoyo a los servicios en materia de calidad y seguridad del paciente, la coordinación de iniciativas de mejora, el seguimiento de resultados e indicadores, y la promoción de una cultura de aprendizaje y mejora continua.
La Unidad de Calidad también trabaja para mejorar la comunicación interna en estos ámbitos, compartir buenas prácticas y favorecer que las decisiones se basen en datos y en la experiencia acumulada.
Qué hacemos
El papel de la Unidad de Calidad no es fiscalizador, sino facilitador: acompañar a los equipos en la revisión de sus procesos, en la identificación de oportunidades de mejora y en la implantación de soluciones que aporten valor real tanto a los profesionales como a los pacientes.
Desde la Unidad de Calidad damos soporte transversal al conjunto del hospital en las siguientes áreas:
- Seguridad del paciente
Apoyamos el Sistema de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente, el Plan de Seguridad del Paciente, la identificación de riesgos, el análisis de incidentes, las acciones de mejora y la cultura de seguridad. - Gestión por procesos
Ayudamos a revisar, ordenar y mejorar los procesos del hospital, definiendo responsables, circuitos, indicadores y oportunidades de mejora. - Gestión documental
Impulsamos un sistema documental corporativo, actualizado y accesible, que facilita el uso de procedimientos, protocolos, instrucciones y documentos comunes. - Auditorías y certificaciones
Coordinamos auditorías internas y externas, damos soporte a los servicios certificados y acompañamos a las unidades que se preparan para nuevas certificaciones o acreditaciones. - Indicadores y evaluación de resultados
Promovemos el uso de indicadores y cuadros de mando para medir resultados, detectar desviaciones, priorizar mejoras y facilitar la toma de decisiones. - Experiencia del paciente
Colaboramos en la medición y análisis de la experiencia del paciente, incorporando su visión como una fuente clave para mejorar la atención. - Cultura de calidad y mejora continua
Difundimos buenas prácticas, aprendizajes, resultados y proyectos de mejora, favoreciendo que la calidad sea visible, útil y compartida por todos los profesionales.
Modelos de referencia:
La actividad de la Unidad de Calidad se apoya en diferentes modelos y normas que nos ayudan a ordenar el sistema, evaluar resultados y avanzar en la mejora continua.
- ISO 9001. Sistema de Gestión de la Calidad
Es una norma internacional que ayuda a organizar los procesos, definir responsabilidades, controlar la documentación, medir resultados, gestionar no conformidades y mejorar de forma continua. En el hospital sirve como marco para ordenar el trabajo y asegurar que los servicios se presenten de forma controlada y evaluable. - UNE 179003. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente.
Es la norma específica para gestionar los riesgos relacionados con la seguridad del paciente. Permite identificar, analizar y reducir riesgos asistenciales, aprender de incidentes y eventos adversos, y reforzar una cultura de seguridad compartida.
- Modelo EFQM
Es un modelo de gestión excelente que permite evaluar la madurez global de la organización. Ayuda a analizar cómo lideramos, cómo planificamos, cómo gestionamos personas y procesos, qué resultados obtenemos y cómo aprendemos para mejorar. - Contrato Programa y estrategia institucional
El Contrato Programa y las líneas estratégicas del hospital orientan los objetivos anuales, los indicadores y las prioridades de mejora. Permiten alinear la calidad con los compromisos asistenciales, organizativos y de resultados del centro. - Estrategias de seguridad y calidad del Servicio Madrileño de Salud
Las estrategias autonómicas marcan prioridades comunes para todos los centros sanitarios, especialmente en seguridad del paciente, experiencia del paciente, humanización, prácticas seguras, indicadores y mejora de la atención.
En conjunto, estos modelos nos ayudan a trabajar con método, medir lo que hacemos, aprender de los resultados y acompañar a los profesionales en la mejora continua de la asistencia.
Enlace de contacto
El Sistema de Gestión Integrado es la forma en la que el Hospital Universitario Infanta Cristina ordena, coordina y mejora sus principales líneas de trabajo relacionadas con la calidad, la seguridad del paciente, la gestión por procesos, la documentación, los indicadores, las auditorías y la mejora continua.
Su finalidad es que todos trabajemos con un marco común, evitando duplicidades y facilitando que los servicios y unidades dispongan de herramientas útiles para mejorar la atención, evaluar resultados y avanzar de forma coordinada.
Política de calidad del hospital
La política de calidad del hospital expresa el compromiso de la Dirección y de los profesionales con una atención sanitaria segura, eficaz, cercana y orientada a las necesidades de los pacientes.
En la práctica, esta política significa trabajar para:
- Situar al paciente en el centro de la atención.
- Prestar una asistencia segura y de calidad.
- Mejorar continuamente los procesos y resultados.
- Cumplir los requisitos legales, normativos y organizativos aplicables.
- Promover la participación de los profesionales.
- Impulsar la innovación, la eficiencia y el aprendizaje.
- Favorecer una cultura de calidad y seguridad compartida.
La política de calidad no es solo un documento formal. Es una guía para orientar la toma de decisiones, la organización del trabajo y las acciones de mejora del hospital.
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Mapa de procesos
El mapa de procesos es una herramienta que permite representar de forma ordenada cómo funciona el hospital y cómo se relacionan sus principales actividades.
Su objetivo es ayudar a identificar qué procesos son estratégicos, cuáles están directamente relacionados con la atención al paciente y cuáles sirven de apoyo para que la actividad asistencial se desarrolle correctamente.
Actualmente, el mapa de procesos corporativos se encuentra en revisión y elaboración. Una vez finalizado, se incorporará a este espacio para que todos los profesionales puedan consultarlo y utilizarlo como referencia común.
El mapa de procesos permitirá comprender mejor cómo se organiza el hospital, quiénes son los responsables de cada proceso, qué indicadores se utilizan y qué oportunidades de mejora se pueden desarrollar.
Plan de Calidad 2026
El Plan de Calidad 2026 es la hoja de ruta anual que organiza las principales actuaciones del hospital en materia de calidad, seguridad del paciente y mejora continua.
Este plan integra diferentes líneas de trabajo, entre ellas:
- Seguridad del paciente.
- Seguimiento del Contrato Programa y objetivos institucionales.
- Gestión por procesos.
- Auditorías y certificaciones.
- Gestión documental.
- Comunicación y cultura de calidad.
El objetivo del Plan de Calidad 2026 es avanzar hacia un sistema más integrado, útil y sostenible, que permita planificar mejores las acciones, hacer seguimiento de los resultados y orientar las mejoras hacia las necesidades reales de pacientes, profesionales y servicios.
También busca que la calidad sea más visible y cercana, mediante la difusión de resultados, buenas prácticas, aprendizajes y proyectos desarrollados en el hospital.
Objetivos de calidad 2026
Los objetivos de calidad 2026 concretan las prioridades del hospital para este año y permiten hacer seguimiento de los avances mediante indicadores.
De forma resumida, los principales objetivos son:
- Consolidar el sistema integrado de calidad, seguridad del paciente y mejora continua.
- Reforzar la seguridad del paciente, especialmente mediante la gestión de riesgos, el análisis de incidentes y la cultura de seguridad.
- Avanzar en la gestión por procesos, revisando el mapa de procesos y definiendo responsables e indicadores.
- Optimizar el sistema documental corporativo, reduciendo la documentación obsoleta y facilitando el acceso a documentos actualizados.
- Garantizar la evaluación del desempeño mediante indicadores y cuadros de mando.
- Mantener y ampliar las certificaciones y acreditaciones del hospital.
- Impulsar la cultura de calidad y mejora continua, difundiendo buenas prácticas, resultados y aprendizajes.
Estos objetivos ayudan a transformar la calidad en acciones concretas, medibles y orientadas a resultados. Su seguimiento permite conocer qué estamos haciendo bien, dónde existen áreas de mejora y qué decisiones debemos tomar para seguir avanzando.
La seguridad del paciente es una prioridad estratégica del Hospital Universitario Infanta Cristina. Su objetivo es prevenir daños evitables durante la atención sanitaria, reducir riesgos y promover una asistencia más segura, confiable y centrada en las personas.
Estrategia de seguridad del paciente
La estrategia de seguridad del paciente del hospital se basa en avanzar desde el cumplimiento de normas hacia una cultura de seguridad compartida por todos los profesionales.
Sus principales líneas son:
- Reforzar la cultura de seguridad y la comunicación abierta.
- Favorecer la notificación y análisis de incidentes.
- Aprender de los errores y eventos adversos.
- Identificar y priorizar riesgos asistenciales.
- Implantar prácticas seguras en los procesos clínicos.
- Formar y sensibilizar a los profesionales.
- Implicar a pacientes y familias en su propia seguridad.
Plan de Seguridad del Paciente
El Plan de Seguridad del Paciente recoge cada año las prioridades, objetivos y acciones que el hospital va a desarrollar para mejorar la seguridad asistencial.
El Plan 2026 se centra especialmente en:
- Cultura de seguridad.
- Aprendizaje a partir de incidentes y eventos adversos.
- Gestión del riesgo por procesos asistenciales.
- Formación y acogida de profesionales.
- Gobernanza y seguimiento del sistema.
- Alineación con las estrategias del Servicio Madrileño de Salud.
Este plan se revisa periódicamente y sus resultados se incorporan a la revisión del sistema por la Dirección.
Unidad Funcional de Gestión de Riesgos
La Unidad Funcional de Gestión de Riesgos es el órgano técnico y operativo que ayuda a desplegar la seguridad del paciente en el hospital.
Está formado por profesionales de diferentes servicios y categorías, lo que permite conocer los riesgos reales de la práctica asistencial y trabajar de forma cercana con las unidades.
Sus funciones principales son:
- Identificar riesgos para la seguridad del paciente.
- Colaborar en el análisis de incidentes y eventos adversos.
- Proponer y seguir acciones de mejora.
- Apoyar a los servicios en la implantación de prácticas seguras.
- Participar en actividades de formación y sensibilización.
- Difundir aprendizajes y buenas prácticas.
La UFGR trabaja en coordinación con el Comité Director de Seguridad del Paciente, que lidera la estrategia, aprueba el Plan de Seguridad y realiza el seguimiento global del sistema.
La gestión documental es una línea clave del Sistema de Gestión Integrado del Hospital Universitario Infanta Cristina. Su objetivo es unificar, ordenar y mantener actualizada la documentación que utilizamos en el hospital, para que todos los profesionales trabajemos con información clara, vigente y accesible.
En un hospital, los procedimientos, protocolos, instrucciones y documentos de trabajo ayudan a reducir la variabilidad, mejorar la coordinación entre servicios y garantizar que las actuaciones se realicen de forma segura y homogénea.
Por ello, es fundamental avanzar hacia un sistema documental corporativo único, que permita:
- Identificar qué documentos están vigentes.
- Evite el uso de documentos obsoletos o duplicados.
- Facilitar el acceso a la información actualizada.
- Homogeneizar formatos y criterios de elaboración.
- Mejorar la trazabilidad de revisiones y aprobaciones.
- Asegúrese de que los documentos reflejen la práctica real.
- Favorecer el cumplimiento de los requisitos de calidad y seguridad.
Dentro de la política de calidad del hospital, la documentación no se entiende como un trámite administrativo, sino como una herramienta para trabajar mejor. Cumplir los procedimientos y aprobados es una responsabilidad compartida, porque permite prestar una asistencia más segura, ordenada y coherente. La Unidad de Calidad acompaña a los servicios y unidades en la elaboración, revisión, actualización y mejora de sus documentos, con el objetivo de que el sistema documental sea útil, sencillo y esté alineado con las necesidades reales de profesionales y pacientes.
¿Qué debes tener en cuenta?
- Antes de elaborar o modificar un documento, compruebe si ya existe una versión vigente.
- Utilice siempre el formato normalizado y siga el circuito establecido para su revisión y aprobación.
- Consulte únicamente los documentos publicados en la ruta oficial de gestión documental y evite el uso de copias guardadas localmente.
- La documentación publicada debe revisarse y actualizarse cada tres años por los servicios creadores.
- El correo para enviar los PNT.s es: archivobiblio.hsur@salud.madrid.org
- (TENER TODOS LOS FORMATOS AQUÍ)
Ruta para documentación
El Hospital Universitario Infanta Cristina dispone de un procedimiento que regula cómo se elaboran, revisan, aprueban y publican los documentos oficiales del hospital, como protocolos, procedimientos, guías, normativas y buenas prácticas. El objetivo es garantizar que toda la documentación sea homogénea, esté actualizada y sea fácilmente accesible, evitando el uso de versiones obsoletas y reforzando la seguridad en la atención y en la gestión.
Cada documento debe seguir un formato común y un sistema de codificación estructurado que permita identificar su área responsable, el proceso al que pertenece, su número y versión. Los servicios y unidades son responsables de elaborar y revisar sus documentos, pero siempre dentro de un circuito formal que asegure su validación y aprobación.
La Unidad de Calidad desempeña un papel fundamental en este proceso. Supervisa la coherencia de los documentos con el sistema de gestión del hospital, impulsa su revisión cuando corresponde y los eleva para su aprobación definitiva antes de su publicación. De esta manera, se garantiza que la documentación vigente esté alineada con la estrategia del hospital y con los estándares de calidad y seguridad.
Una vez aprobado, el documento se publica en la ruta corporativa correspondiente, convirtiéndose en la única versión válida. Las versiones anteriores quedan archivadas bajo control para evitar su uso indebido.
El procedimiento para la correcta elaboración, revisión y aprobación de los documentos oficiales del hospital se encuentra en: Z:/Gestión Documental/DIRECCIÓN RRHH/BIBLIOTECA/PROCEDIMIENTOS/D3-14.2-PRC-001-V2
Los indicadores nos permiten conocer cómo estamos trabajando, qué resultados obtenemos y dónde tenemos oportunidades de mejora. Son una herramienta fundamental para tomar decisiones basadas en datos y no solo en percepciones.
En el Hospital Universitario Infanta Cristina impulsamos el uso de indicadores y cuadros de mando para hacer seguimiento de los principales objetivos de calidad, seguridad del paciente, procesos, experiencia del paciente, auditorías y mejora continua.
La transparencia en los resultados es clave para aprender como organización. Por eso, la información disponible se pone a disposición de los profesionales, de forma clara y accesible, para que cada servicio pueda conocer su evolución, identificar áreas de mejora y participar activamente en la toma de decisiones.
Los indicadores ayudan a:
- Medir el grado de cumplimiento de los objetivos.
- Detectar desviaciones o problemas de forma precoz.
- Priorizar acciones de mejora.
- Evaluar si las medidas implantadas funcionan.
- Comparar resultados a lo largo del tiempo.
- Compartir aprendizajes y buenas prácticas.
- Reforzar la cultura de calidad y seguridad.
El objetivo no es medir por medir, sino utilizar la información para mejorar. Los resultados deben ayudarnos a entender mejor nuestra actividad, orientar los esfuerzos y tomar decisiones más útiles para pacientes, profesionales y servicios.
La Unidad de Calidad trabaja para que los indicadores sean comprensibles, relevantes y accesibles, facilitando su interpretación y promoviendo una cultura de transparencia, evaluación y mejora continua.
- Cuadro de mando corporativo (visual)
- Indicadores clave:
- Calidad
- Seguridad del paciente
- Tendencias relevantes
La mejora continua forma parte de nuestra manera de trabajar. Para mejorar, necesitamos evaluar lo que hacemos, identificar oportunidades de mejora, aprender de los resultados y poner en marcha acciones que nos ayuden a avanzar.
Las auditorías internas y externas son una herramienta fundamental para cerrar el ciclo de calidad: planificamos, hacemos, evaluamos, aprendemos y mejoramos. No se entienden únicamente como un mecanismo de control, sino como una oportunidad para detectar fortalezas, identificar desviaciones, compartir aprendizajes y consolidar buenas prácticas.
El hospital cuenta con programas de auditoría interna que permiten revisar procesos, documentación, indicadores, cumplimiento de requisitos y funcionamiento de los sistemas de gestión. Estas auditorías ayudan a preparar las evaluaciones externas y, sobre todo, a mejorar el trabajo diario de los servicios y unidades.
Como resultado de este enfoque, el Hospital Universitario Infanta Cristina mantiene y desarrolla distintos reconocimientos, certificaciones y modelos de evaluación, entre ellos:
- ISO 9001 , como sistema de gestión de la calidad.
- UNE 179003 , como sistema de gestión de riesgos para la seguridad del paciente.
- ISO 27001 y Esquema Nacional de Seguridad , en el ámbito de la seguridad de la información.
- Modelo EFQM , como marco global de excelencia, aprendizaje y mejora organizativa.
Los resultados de las auditorías y evaluaciones permiten establecer líneas de mejora, definir acciones correctoras, revisar procedimientos, ajustar indicadores y reforzar la seguridad y calidad de la atención.
Además, las lecciones aprendidas nos permiten identificar buenas prácticas que pueden ser compartidas con otros servicios y unidades. De esta forma, el aprendizaje no se queda en un informe, sino que se transforma en mejoras reales para pacientes, profesionales y organización.
La Unidad de Calidad impulsa este ciclo de evaluación y mejora continua, acompañando a los equipos en el análisis de resultados, el seguimiento de acciones y la difusión de aprendizajes útiles para todo el hospital.
- Programa de auditoria interna
- Resultados globales (resumen)
- Principales líneas de mejora
- Buenas prácticas y lecciones aprendidas.
Queremos que la Unidad de Calidad sea un espacio cercano, útil y accesible para todos los profesionales del hospital.
A través de este espacio se facilitará el acceso a documentos, procedimientos, indicadores, planos, boletines, buenas prácticas, materiales de apoyo y otra información relacionada con calidad, seguridad del paciente y mejora continua.
También queremos favorecer una comunicación ágil con los servicios y unidades. Por eso, animamos a todos los profesionales a contactar con la Unidad de Calidad siempre que necesiten apoyo dentro de nuestras áreas de trabajo.
Puedes contactar con nosotros para:
- Revisar o elaborar procedimientos, protocolos o instrucciones.
- Resolver dudas sobre gestión documental.
- Definir indicadores o interpretar resultados.
- Preparar auditorías internas o externas.
- Gestionar no conformidades, acciones correctoras o líneas de mejora.
- Solicitar apoyo en proyectos de mejora continua.
- Consultar aspectos relacionados con la seguridad del paciente.
- Comparta buenas prácticas o experiencias que puedan ser útiles para otros servicios.
- Proponer mejoras relacionadas con calidad, procesos, documentación, indicadores o seguridad.
La calidad se construye con la participación de todos. Desde la Unidad de Calidad queremos acompañar a los profesionales, facilitar herramientas y ayudar a transformar las ideas de mejora en acciones concretas.
Para cualquier consulta, propuesta o necesidad de apoyo, puedes ponerte en contacto con la Unidad de Calidad a través de los canales habilitados en el hospital.
La información relativa a Gestión documental se encuentra en Z:/Gestión Documental
La carpeta 0-Alcance CONTIENE CINCO DOCUMENTOS:
- *Plantilla común documentos
- *Tabla de Macroprocesos
- *Procedimiento D3-14.2-PRC-001-V2
- *Formulario Informe de Idoneidad
- *Árbol de clasificación
- Preguntas frecuentes